VdK erkämpft vor Gericht höheren Pflegegrad

Die Pflegekasse einer schwerbehinderten Frau zog alle Register, um einer 78-Jährigen den Pflegegrad 3 vorzuenthalten. Erst vor dem Sozialgericht lenkt die Kasse ein, nachdem der VdK einem faulen Kompromiss nicht zugestimmt hatte.

Die Seniorin leidet seit 40 Jahren an der seltenen Tumorerkrankung, wegen der sie schon viele Male am Rücken und am Kopf operiert werden musste. Die Frau ist pflegebedürftig und lebt allein. Nach einer weiteren Operation an der Wirbelsäule verschlechterte sich im Frühjahr 2022 ihr Gesundheitszustand.

Seit diesem Eingriff ist sie teilweise querschnittsgelähmt. Deshalb beantragte sie die Höherstufung ihres Pflegegrads von 2 auf 3. Doch die Pflegekasse lehnte ab. Ihr Widerspruch dagegen blieb erfolglos. Daraufhin wandte sie sich an den Sozialverband VdK.

Die VdK-Rechtsabteilung klagte gegen die Ablehnung. Das Sozialgericht veranlasste eine ärztliche Begutachtung. Aus dem Gutachten geht hervor, dass der Pflegegrad 3 gerechtfertigt ist. Viele Einschränkungen seien von der Pflegekasse bei der Beurteilung nicht berücksichtigt worden, hätten aber schon bei Antragstellung vorgelegen, so das Gutachten.

VdK lehnt faulen Kompromiss ab

In ihrer Reaktion darauf stellte die Pflegekasse den Pflegegrad 3 nicht mehr infrage. Sie schrieb aber, im Nachhinein ließe sich nicht mehr klären, ob die Versicherte schon bei der Beantragung unter diesen Symptomen gelitten habe. Die Pflegekasse schlug deshalb vor, den Pflegegrad 3 nicht mit Wirkung ab Antragstellung (Juli 2022) anzuerkennen, sondern erst ab der ärztlichen Begutachtung im Februar 2024 – also 19 Monate später. Damit würde eine Pflegegeld-Nachzahlung wegfallen. Gleichzeitig erklärte die Kasse, bei einer Ablehnung ihres Vorschlags werde das ärztliche Gutachten langwierig geprüft.

Die zuständige VdK-Rechtsreferentin war empört, weil eine Verzögerung des Verfahrens wegen der schlechten pflegerischen Versorgung schwere Auswirkungen auf die Gesundheit der Klägerin gehabt hätte. „Die Pflegekasse wollte rücksichtslos die Notlage unseres Mitglieds ausnutzen und spekulierte, dass die Klägerin auf Pflegeleistungen für die Vergangenheit verzichtet, um nicht noch länger auf eine adäquate Pflege warten zu müssen“, so die Rechtsreferentin. Sie kündigte einen Eilantrag an, wenn die Pflegekasse nicht innerhalb einer Woche eine Anerkenntnis abgebe.

Vergleich zugestimmt

Die Krankenkasse stellte sich weiter quer, bis das Gericht einen Vergleich erwirkte, dem beide Seiten zustimmten: Der Pflegegrad 3 wurde schließlich von der Pflegekasse rückwirkend ab Dezember 2022 gewährt. Demzufolge steht der heute 80-Jährigen eine Nachzahlung für den Zeitraum bis April 2024 in Höhe von 3.941 Euro zu. Seit Mai dieses Jahres erhält sie mit dem höheren Pflegegrad 573 Euro Pflegegeld, anstatt wie bisher 332 Euro. Aktenzeichen: S 209 P 391/23.

Ihr Sozialverband VdK Philippsburg